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Qui êtes vous ?
Civilité :	Mademoiselle Madame Monsieur
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Lien de parenté :	Fils Fille Frère ou soeur Cousin / cousine Neveu / niece Petit fils / petite fille Conjoint Pour lui, (elle) même Aucun
Urgence de la demande :		De suite 1 mois 3 mois 6 mois 1 an
Budget :		Au titre de l'aide sociale
		A titre payant
Montant du budget /mois

Autonomie physique
	Valide		Semi valide
	Dépendant		Non connu
Autonomie psychique
	Lucide		Désorienté
	Légères pertes de repères		Non connu

G.I.R	(niveau de dépendance)
	Gir 1		Gir 4
	Gir 2		Gir 5
	Gir 3		Gir 6
	Non connu

Lieu de résidence de la personne à placer
	Domicile Hopital / clinique Convalescence Moyen séjour Maison de retraite Foyer logement
Type de séjour
	Temporaire Permanent

Présentation de la personne à placer
Civilité :	Mademoiselle Madame Monsieur
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Lieu ou département souhaité
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