Ulcère variqueux : pourquoi la plaie ne cicatrise

Ulcère variqueux : soigner la plaie ne suffit pas à la refermer

Un ulcère variqueux qui dure depuis des mois malgré des pansements réguliers n'est pas un échec de soin. La plaie reste ouverte parce que ce qui la provoque, une pression veineuse anormale, continue d'agir sous la peau. Voici ce que cela implique concrètement.

À retenir

• Définition : plaie de jambe qui ne cicatrise pas au-delà d'un mois, d'origine veineuse.
• Cause : une hyperpression veineuse permanente, pas une infection ni un défaut de pansement.
• Traiter le reflux : récidive à un an de 12 % contre 28 % sans, essai ESCHAR.
• Compression : socle du traitement, 30 à 40 mmHg à la cheville selon la HAS.

Ce qu'est réellement un ulcère variqueux

Selon Sonovein®, l'ulcère veineux de jambe désigne la perte de substance cutanée entretenue par l'hypertension veineuse, stade C6 de la classification CEAP, forme la plus avancée de l'insuffisance veineuse chronique et souvent associée à un reflux des veines perforantes.

Autrement dit, ce n'est pas une plaie qui a mal tourné. C'est l'aboutissement d'un processus long, et le dernier des sept stades d'une échelle utilisée dans le monde entier par les médecins vasculaires.

La Haute Autorité de Santé retient une définition opérationnelle : une plaie de la jambe ne cicatrisant pas depuis plus d'un mois, dont la physiopathologie est une hyperpression veineuse ambulatoire. Le délai d'un mois ne s'applique pas en cas de récidive, où le diagnostic peut être posé sans attendre.

Cette hyperpression a une origine mécanique. Les veines des jambes remontent le sang vers le cœur grâce à des valvules qui empêchent le reflux et à la pompe musculaire du mollet. Quand les valvules ne ferment plus, le sang redescend et stagne. La pression augmente en permanence au niveau de la cheville, la microcirculation souffre, la peau s'abîme, puis se rompt.

Le siège habituel est la face interne de la jambe, juste au-dessus de la malléole. La plaie est souvent peu douloureuse au début, à bords irréguliers, entourée d'une peau brunâtre ou durcie.

Pourquoi le pansement seul ne referme pas la plaie ?

Le soin local est indispensable. Il protège la plaie, gère les exsudats, prévient l'infection. Mais il agit sur la conséquence, pas sur la cause.

L'image la plus juste est celle d'un seau percé. Vous pouvez éponger indéfiniment, tant que le trou reste, l'eau continue de couler. Ici le trou, c'est le reflux : à chaque pas, à chaque station debout, le sang redescend et la pression remonte sous la peau fragilisée.

C'est ce qui explique un phénomène que beaucoup de familles observent sans le comprendre. La plaie se referme après des semaines de soins attentifs, puis se rouvre quelques mois plus tard, parfois au même endroit. Rien n'a été mal fait. Le mécanisme est simplement resté en place.

Quand l'écho-Doppler confirme un reflux accessible, plusieurs techniques permettent aujourd'hui de fermer la veine responsable sans éveinage. Parmi elles, le traitement du reflux veineux responsable de l'ulcère peut faire appel aux ultrasons focalisés de haute intensité, ou HIFU, technologie du dispositif Sonovein®, qui agit sur la veine depuis l'extérieur du corps sous contrôle d'imagerie. L'indication et la faisabilité relèvent exclusivement de l'évaluation d'un médecin vasculaire, l'état de la peau à l'endroit traité faisant partie des éléments examinés.

Ce que deux grands essais cliniques ont établie

L'idée de traiter le reflux plutôt que la seule plaie ne repose pas sur une intuition. Deux essais randomisés de grande ampleur l'ont mesurée.

ESCHAR, publié dans le Lancet en 2004. Cinq cents patients dans trois centres, tous porteurs d'un ulcère veineux ouvert ou récemment cicatrisé. Tous ont reçu une compression multicouche jusqu'à cicatrisation, puis des bas de classe 2. La moitié a bénéficié en plus d'une chirurgie du reflux superficiel.

Résultat sur la cicatrisation à 24 semaines : 65 % dans les deux groupes, aucune différence. Résultat sur la récidive à douze mois : 12 % dans le groupe opéré contre 28 % dans le groupe compression seule. Les effets indésirables étaient minimes et comparables.

La lecture est claire. Traiter le reflux ne referme pas la plaie plus vite dans ce protocole, mais divise par plus de deux le risque qu'elle revienne.

EVRA, publié dans le New England Journal of Medicine en 2018. Quatre cent cinquante patients dans vingt centres britanniques. Tous sous compression. Un groupe recevait un traitement endoveineux du reflux dans les deux semaines, l'autre le voyait différé jusqu'à cicatrisation ou six mois.

Critère	Traitement précoce	Traitement différé
Cicatrisation médiane	56 jours	82 jours
Ulcères fermés à 24 semaines	85,6 %	76,3 %
Rapport de risque de cicatrisation	1,38 (IC 95 % 1,13 à 1,68)	référence

La HAS, dans ses recommandations de 2006, citait déjà ESCHAR en niveau de preuve 1 pour justifier la prise en charge du reflux superficiel dans la prévention des récidives.

La compression reste le socle

Aucun traitement de la cause ne dispense de la compression. Elle est la mesure la mieux établie, et la HAS lui consacre l'essentiel de ses recommandations.

• Niveau de pression : entre 30 et 40 mmHg à la cheville pour une compression à haut niveau.

• Indication : compression à haut niveau pour les ulcères veineux dont l'index de pression systolique se situe entre 0,8 et 1,3, recommandation de grade B.

• Dispositif : bandes ou bas, sans différence d'efficacité démontrée entre les deux.

• Rythme : du lever au coucher, la compression n'agissant qu'en position debout et à la marche.

Veineux, artériel ou mixte : une distinction qui change la conduite

Toutes les plaies de jambe ne sont pas veineuses, et la confusion a des conséquences directes, puisque la compression est bénéfique dans un cas et dangereuse dans l'autre.

	Ulcère veineux	Ulcère artériel
Siège habituel	Face interne, au-dessus de la malléole	Orteils, talon, points d'appui
Bords	Irréguliers, peu creusants	Nets, comme découpés à l'emporte-pièce
Douleur	Modérée, soulagée jambe surélevée	Vive, aggravée jambe surélevée
Peau autour	Brunâtre, œdématiée, durcie	Pâle, froide, dépilée
Compression forte	Recommandée	Contre-indiquée

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